Le (la) soussigné(e) ______________________________________________________

demande à adhérer à l'association CLUB ABBADIANI ITINERANTI, dont il approuve les buts et les statuts.

Lieu et date: __________________________________________________________

Signature:

Signature de l'adhérent qui présente le candidat à l'adhésion:

______________________________________________

Carte n°_____________________________________________________________

Fiche à remplir en MAJUSCULES:

Nom: _______________________________________________________________

Prénom: ____________________________________________________________

Date et lieu de naissance: __________________________________________________

Code fiscal (pour les résidents en Italie): _________________________________________________________

Adresse complète: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Téléphone: _____________________________________________________

Fax (éventuellement) : _____________________________________________________

E-mail (éventuellement): _____________________________________________________